Co to jest Krzywica? Objawy Krzywicy, Leczenie i Związek z Niedoborem Witaminy D

Czym jest krzywica?

Co to jest krzywica? Krzywica to choroba wieku dziecięcego, która wynika głównie z niedoboru witaminy D. Prowadzi ona do nieprawidłowego mineralizowania kości, co skutkuje ich zmiękczeniem, deformacjami i spowolnionym wzrostem. Typowe objawy krzywicy to krzywe nogi, opóźniony rozwój ruchowy, osłabienie mięśni oraz problemy z uzębieniem. Choroba ta może mieć poważne konsekwencje, jeśli nie zostanie wcześnie rozpoznana i odpowiednio leczona. Leczenie krzywicy polega na suplementacji witaminy D i wapnia, zmianach w diecie oraz, w niektórych przypadkach, na wsparciu fizjoterapeutycznym. Krzywica niedobór witaminy D to temat, który warto znać, szczególnie jeśli dziecko ma ograniczony dostęp do światła słonecznego. W tym artykule wyjaśniamy, jak rozpoznać krzywicę, jakie są jej przyczyny i jakie metody leczenia są obecnie najskuteczniejsze.

Z biomechanicznego punktu widzenia, krzywica zakłóca prawidłową równowagę między procesami kościotworzenia a resorpcji kości. W wyniku niedostatecznej mineralizacji chrząstek wzrostowych, kości stają się miękkie i nie są w stanie utrzymać ciężaru ciała dziecka. Typowe deformacje obejmują łukowate wygięcie nóg (kolana szpotawe) lub kolana koślawe, które wpływają na prawidłową postawę i chód dziecka.

Z anatomicznego punktu widzenia, krzywica wpływa na wiele struktur układu kostnego:

Kości długie: Najczęściej dochodzi do deformacji kości udowej (femur) oraz piszczelowej (tibia), co prowadzi do ich wygięcia.
Czaszka: U niemowląt może wystąpić zmiękczenie kości czaszki (craniotabes), co objawia się miękkimi miejscami na potylicy.
Klatka piersiowa: Charakterystyczny jest tzw. różaniec krzywiczy, czyli zgrubienia na połączeniach żeber i chrząstek.
Kręgosłup: Może dojść do rozwoju kifozy lub lordozy w wyniku osłabienia struktur nośnych.
Miednica: U dziewczynek może dojść do spłaszczenia miednicy, co w przyszłości może prowadzić do problemów porodowych.

Nieleczona krzywica prowadzi do poważnych deformacji kości, zaburzeń wzrostu i problemów z poruszaniem się.

Częstość występowania

Krzywica była powszechną chorobą w XIX i na początku XX wieku, zwłaszcza w krajach o ograniczonym dostępie do światła słonecznego. Dzięki postępowi w medycynie i szerokiej suplementacji witaminy D, jej występowanie znacznie się zmniejszyło. Jednak krzywica nadal występuje w niektórych grupach dzieci, zwłaszcza w krajach rozwijających się oraz w populacjach o zwiększonym ryzyku niedoborów.

Kto jest najbardziej narażony?

Niemowlęta i małe dzieci (od 6 miesięcy do 3 lat) — to okres intensywnego wzrostu kości i zwiększonego zapotrzebowania na wapń oraz witaminę D.
Dzieci karmione wyłącznie piersią bez dodatkowej suplementacji witaminy D — mleko matki nie zawiera wystarczającej ilości tej witaminy.
Dzieci żyjące w rejonach o ograniczonym nasłonecznieniu — zwłaszcza w krajach północnych, gdzie dostęp do promieni UVB jest ograniczony przez dużą część roku.
Dzieci o ciemniejszej karnacji — wyższa zawartość melaniny zmniejsza zdolność skóry do produkcji witaminy D pod wpływem słońca.
Dzieci z dietą ubogą w wapń i fosfor — niedożywienie lub diety eliminacyjne zwiększają ryzyko wystąpienia choroby.

Pomimo znacznego spadku zachorowań w krajach rozwiniętych, w ostatnich latach odnotowuje się wzrost przypadków krzywicy żywieniowej, zwłaszcza wśród dzieci stosujących restrykcyjne diety lub o ograniczonym dostępie do słońca.

Czynniki ryzyka

Wystąpienie krzywicy jest wynikiem interakcji kilku czynników, które prowadzą do niedoboru składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju kości.

Niedobór witaminy D

Witamina D jest kluczowym składnikiem wpływającym na przyswajanie wapnia i fosforu. Jej niedobór prowadzi do zaburzeń mineralizacji kości. Główne przyczyny niedoboru to:

Niewystarczająca ekspozycja na słońce — dzieci spędzające mało czasu na świeżym powietrzu mają ograniczoną produkcję witaminy D w skórze.
Zbyt częste stosowanie filtrów przeciwsłonecznych — filtry chronią przed szkodliwym promieniowaniem UV, ale jednocześnie blokują produkcję witaminy D.
Ciemna karnacja — melanina utrudnia syntezę witaminy D w skórze.
Dieta uboga w witaminę D — brak spożywania tłustych ryb, żółtek jaj czy produktów wzbogacanych.

Niedobór wapnia

Wapń jest podstawowym budulcem kości. Jego niedobór prowadzi do osłabienia struktury kości i zwiększa ryzyko deformacji. Przyczyny niedoboru wapnia obejmują:

Dieta uboga w nabiał — dzieci, które unikają mleka i produktów mlecznych, są narażone na niedobór wapnia.
Nietolerancja laktozy lub alergia na białka mleka krowiego — ograniczenie spożycia nabiału bez odpowiedniej suplementacji może prowadzić do niedoborów.
Choroby przewodu pokarmowego — schorzenia takie jak celiakia lub choroba Leśniowskiego-Crohna mogą zaburzać wchłanianie wapnia.

Niedobór fosforu

Fosfor jest równie istotny jak wapń w procesie mineralizacji kości. Niedobór fosforu może wynikać z:

Wrodzonych zaburzeń metabolicznych — np. krzywicy hipofosfatemicznej, w której dochodzi do nadmiernej utraty fosforu z moczem.
Chorób nerek — niewydolność nerek zaburza gospodarkę wapniowo-fosforanową.
Niedoboru witaminy D — zmniejsza wchłanianie fosforu w jelitach.

Objawy

Krzywica objawia się w różny sposób w zależności od wieku dziecka i stopnia zaawansowania choroby. Wczesna diagnoza jest kluczowa dla zapobieżenia trwałym deformacjom.

Deformacje kości

To najbardziej charakterystyczny objaw krzywicy, wynikający z osłabienia struktury kostnej:

Kończyny dolne: wygięcie nóg w kształcie litery O (kolana szpotawe) lub litery X (kolana koślawe).
Klatka piersiowa: zgrubienia na żebrach nazywane różańcem krzywiczym, a także deformacje klatki piersiowej w postaci klatki lejkowatej lub klatki kurzej.
Czaszka: zmiękczenie kości potylicy (craniotabes) oraz opóźnione zarastanie ciemiączka.
Kręgosłup: skrzywienia w postaci kifozy, lordozy lub skoliozy.
Miednica: może dojść do spłaszczenia miednicy, co w przyszłości może wpływać na poród u dziewczynek.

Bóle kostno-mięśniowe i osłabienie

Bóle kości: dzieci mogą skarżyć się na ból kończyn dolnych, szczególnie podczas chodzenia.
Osłabienie mięśni: prowadzi do trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy oraz do opóźnienia rozwoju ruchowego (np. późniejsze siadanie, raczkowanie czy chodzenie).

Zaburzenia wzrostu i rozwoju

Opóźnienie wzrostu: dzieci z krzywicą często rosną wolniej niż ich rówieśnicy.
Problemy z uzębieniem: opóźnione wyrzynanie zębów, wady szkliwa oraz większa podatność na próchnicę.
Zaburzenia chodu: dzieci mogą mieć trudności z poruszaniem się lub rozwijać charakterystyczny kołyszący się chód.

Inne objawy

Podatność na infekcje: osłabiony organizm jest bardziej narażony na infekcje, zwłaszcza dróg oddechowych.
Drażliwość i bezsenność: dzieci mogą być bardziej nerwowe i mieć trudności z zasypianiem.
Opóźnienia w rozwoju psychomotorycznym: niektóre dzieci mogą mieć trudności z koordynacją ruchową oraz opóźnienia w nauce chodzenia.

Diagnoza

Diagnoza krzywicy opiera się na dokładnym wywiadzie lekarskim, badaniu klinicznym oraz wynikach badań laboratoryjnych i obrazowych. Wczesne wykrycie choroby jest kluczowe dla skutecznego leczenia i zapobieżenia trwałym deformacjom układu kostnego.

Wywiad lekarski

Pierwszym krokiem w diagnozowaniu krzywicy jest szczegółowy wywiad medyczny, który pozwala lekarzowi zidentyfikować potencjalne przyczyny choroby i czynniki ryzyka.

Dieta dziecka: lekarz oceni, czy dziecko otrzymuje odpowiednią ilość witaminy D, wapnia i fosforu.
Ekspozycja na słońce: sprawdzane jest, jak często dziecko przebywa na słońcu, które jest głównym źródłem witaminy D.
Karmienie piersią: niemowlęta karmione wyłącznie mlekiem matki bez suplementacji witaminą D są bardziej narażone na rozwój krzywicy.
Historia medyczna: lekarz zbierze informacje na temat wcześniejszych chorób, takich jak problemy z nerkami czy wątrobą, które mogą wpływać na metabolizm witaminy D.

Badanie fizykalne

Podczas badania klinicznego lekarz zwraca uwagę na charakterystyczne objawy krzywicy, takie jak:

Deformacje kości: wygięcie nóg w kształt litery O (kolana szpotawe) lub X (kolana koślawe), deformacje klatki piersiowej czy zgrubienia żeber (różaniec krzywiczy).
Craniotabes: miękkość kości czaszki u niemowląt, szczególnie w okolicy potylicy.
Opóźnienia wzrostu: dzieci z krzywicą często są niższe od rówieśników i mają mniejszą masę ciała.
Problemy z uzębieniem: opóźnione wyrzynanie się zębów, osłabione szkliwo i większa podatność na próchnicę.

Badania laboratoryjne

Badania krwi są niezbędne do potwierdzenia diagnozy i określenia przyczyny krzywicy. Oceniane są następujące parametry:

Poziom wapnia (Ca): obniżony poziom może wskazywać na niedobór tego pierwiastka.
Poziom fosforu (P): zmniejszony poziom fosforu jest charakterystyczny dla niektórych form krzywicy, np. hipofosfatemicznej.
Fosfataza alkaliczna (ALP): jej podwyższony poziom jest wskaźnikiem zwiększonej aktywności osteoblastów.
25-hydroksywitamina D [25(OH)D]: jest to najdokładniejszy marker stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Poziom poniżej 20 ng/ml wskazuje na niedobór.
Parathormon (PTH): wzrost poziomu PTH może być odpowiedzią na obniżony poziom wapnia we krwi.

Badania obrazowe

Badania obrazowe pomagają uwidocznić zmiany strukturalne w kościach typowe dla krzywicy:

RTG kończyn długich: zdjęcia rentgenowskie ujawniają charakterystyczne poszerzenia chrząstek wzrostowych, zwapnienia i deformacje kości.
Densytometria (DEXA): pozwala ocenić gęstość mineralną kości i stopień ich demineralizacji.
Ultrasonografia nerek: w przypadkach podejrzenia krzywicy hipofosfatemicznej wykonuje się USG nerek w celu oceny ich funkcji.

Leczenie i profilaktyka

Leczenie krzywicy ma na celu przywrócenie prawidłowej mineralizacji kości poprzez uzupełnienie niedoborów witaminy D, wapnia i fosforu oraz leczenie przyczynowe choroby. Wczesna interwencja znacząco zwiększa szanse na pełne wyleczenie i zapobiega trwałym deformacjom.

Suplementacja diety

Najważniejszym elementem leczenia jest uzupełnienie niedoborów witaminy D, wapnia i fosforu.

Witamina D

Zgodnie z zaleceniami (Munns et al., 2020), w leczeniu krzywicy żywieniowej stosuje się dawki 2 000–6 000 IU dziennie przez okres 6–12 tygodni (https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa734).
Po ustabilizowaniu poziomu witaminy D zaleca się dawkę podtrzymującą wynoszącą 400–1 000 IU dziennie.
W ciężkich przypadkach stosuje się jednorazowe wysokie dawki witaminy D pod kontrolą lekarza.

Wapń

Suplementacja wapnia jest kluczowa dla odbudowy prawidłowej struktury kości. Zalecane dzienne spożycie dla dzieci z krzywicą wynosi 500–1 000 mg.
Wapń można dostarczyć w diecie poprzez mleko i jego przetwory lub za pomocą preparatów farmaceutycznych.

Fosfor

W krzywicy hipofosfatemicznej konieczna jest suplementacja fosforanów oraz stosowanie aktywnych form witaminy D, takich jak kalcytriol (https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1383681).

Leczenie farmakologiczne

W niektórych przypadkach krzywicy wymagane jest zastosowanie specjalistycznych leków.

Burosumab

Burosumab jest monoklonalnym przeciwciałem stosowanym w leczeniu krzywicy hipofosfatemicznej związanej z chromosomem X.
Lek działa poprzez blokowanie FGF23, hormonu odpowiedzialnego za utratę fosforanów przez nerki, co prowadzi do zwiększenia ich stężenia we krwi (https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1383681).

Kalcytriol i alfakalcidol

W przypadkach zaburzeń metabolizmu witaminy D, takich jak krzywica zależna od witaminy D typu I, stosuje się aktywne formy witaminy D, takie jak kalcytriol lub alfakalcidol.

Fizjoterapia i leczenie ortopedyczne

Fizjoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu krzywicy, pomagając w korekcji deformacji i wzmacnianiu mięśni:

Ćwiczenia wzmacniające: poprawiają siłę mięśni i stabilizację stawów.
Ćwiczenia rozciągające: zwiększają elastyczność mięśni i zmniejszają napięcie mięśniowe.
Aparaty ortopedyczne: w przypadku znacznych deformacji stosuje się ortezy lub szyny korygujące.
Leczenie operacyjne: w ciężkich przypadkach z trwałymi deformacjami może być konieczna interwencja chirurgiczna.

Profilaktyka krzywicy

Profilaktyka jest kluczowa dla zapobiegania rozwojowi krzywicy u dzieci, zwłaszcza w grupach ryzyka.

Suplementacja witaminy D

Zgodnie z wytycznymi, wszystkim niemowlętom od pierwszych dni życia zaleca się suplementację witaminy D w dawce 400 IU dziennie (Munns et al., 2020).
U dzieci starszych zaleca się dawkę 600–1 000 IU dziennie, zwłaszcza w okresie zimowym lub w przypadku ograniczonej ekspozycji na słońce.

Ekspozycja na słońce

Naturalna produkcja witaminy D w skórze pod wpływem promieniowania UVB jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania krzywicy.
Zaleca się 10–15 minut dziennej ekspozycji na słońce (twarz, ręce, nogi) bez filtrów przeciwsłonecznych, unikając jednak godzin o największym natężeniu promieniowania (https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.03.025).

Zbilansowana dieta

Dieta bogata w wapń, fosfor i witaminę D jest kluczowa dla zdrowego rozwoju kości.
Zaleca się spożywanie mleka i jego przetworów, ryb (szczególnie tłustych, jak łosoś czy makrela), jajek oraz produktów wzbogacanych w witaminę D.

Programy zdrowia publicznego

W wielu krajach stosuje się obowiązkowe wzbogacanie żywności (np. mleka, margaryny) w witaminę D w celu zapobiegania niedoborom.
Edukacja rodziców na temat znaczenia witaminy D i zdrowej diety jest kluczowa w zapobieganiu krzywicy.

Fizjoterapia i krzywica

Fizjoterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu krzywicy, wspierając proces rekonwalescencji poprzez wzmacnianie mięśni, poprawę postawy i korygowanie deformacji kości. Chociaż fizjoterapia nie leczy bezpośrednio przyczyny krzywicy, może pomóc w łagodzeniu objawów i zapobieganiu powikłaniom.

Uwaga: Poniższe zalecenia dotyczące leczenia zostały opracowane przez certyfikowanego fizjoterapeutę i kinezyologa i mają charakter wyłącznie informacyjny, aby wspierać leczenie krzywicy. Każdy przypadek jest jednak indywidualny. Zdecydowanie zaleca się konsultację z wykwalifikowanym lekarzem lub fizjoterapeutą w celu uzyskania dokładnej diagnozy oraz opracowania spersonalizowanego planu leczenia dostosowanego do potrzeb dziecka.

Korzyści z fizjoterapii przy krzywicy

Wzmacnianie mięśni: Dzieci z krzywicą często mają osłabione mięśnie, co może prowadzić do trudności w poruszaniu się. Ćwiczenia wzmacniające mogą pomóc poprawić siłę mięśni i stabilność stawów.
Poprawa równowagi i koordynacji: Fizjoterapia może pomóc dzieciom w rozwinięciu lepszej równowagi i koordynacji ruchowej, co zmniejsza ryzyko upadków i urazów.
Korygowanie wad postawy: Odpowiednie ćwiczenia mogą przyczynić się do skorygowania deformacji kości, takich jak kolana szpotawe czy koślawe.
Zwiększenie zakresu ruchu: Regularne rozciąganie i mobilizacja stawów mogą pomóc w utrzymaniu pełnego zakresu ruchu i zapobiegać przykurczom mięśniowym.

Przykłady ćwiczeń dla dzieci z krzywicą

Ćwiczenia fizjoterapeutyczne powinny być dostosowane do wieku dziecka, jego możliwości oraz stopnia zaawansowania choroby. Poniżej przedstawiono kilka ćwiczeń, które mogą pomóc w leczeniu krzywicy:

Mostek

Cel: Wzmacnianie mięśni pośladków i dolnej części pleców.
Wykonanie: Dziecko leży na plecach z ugiętymi kolanami i stopami opartymi o podłogę. Powoli unosi biodra w górę, tworząc prostą linię od ramion do kolan, przytrzymuje pozycję przez 5–10 sekund, a następnie wraca do pozycji wyjściowej.

Wznosy pięt

Cel: Wzmocnienie mięśni łydek i poprawa równowagi.
Wykonanie: Dziecko stoi prosto z nogami rozstawionymi na szerokość bioder. Powoli unosi pięty do góry, opierając ciężar ciała na palcach stóp, a następnie wraca do pozycji wyjściowej. Dla większej stabilizacji można wykorzystać oparcie, np. krzesło.

Skłony w siadzie prostym

Cel: Rozciąganie mięśni tylnej części ud (mięśnie kulszowo-goleniowe).
Wykonanie: Dziecko siedzi na podłodze z wyprostowanymi nogami. Powoli pochyla się do przodu, starając się sięgnąć dłońmi do palców stóp, utrzymując prostą postawę i wyprostowane kolana.

Równowaga na jednej nodze

Cel: Rozwój równowagi i koordynacji ruchowej.
Wykonanie: Dziecko stoi na jednej nodze przez 10–20 sekund, a następnie zmienia nogę. Aby utrudnić ćwiczenie, można poprosić dziecko o zamknięcie oczu lub wykonywanie ćwiczenia na niestabilnym podłożu, np. na macie rehabilitacyjnej.

Te ćwiczenia mogą pomóc poprawić siłę mięśni, koordynację i elastyczność, jednak przed ich rozpoczęciem warto skonsultować się z fizjoterapeutą, który dobierze odpowiedni program ćwiczeń.

Jak rodzice mogą pomóc swojemu dziecku?

Rola rodziców w leczeniu krzywicy jest niezwykle ważna. Wspierając dziecko na co dzień, mogą pomóc przyspieszyć proces leczenia i poprawić jego komfort życia.

Zapewnienie zbilansowanej diety

Zbilansowana dieta bogata w wapń, fosfor i witaminę D jest kluczowa dla zdrowego rozwoju kości.

Produkty bogate w wapń: mleko, jogurt, sery, brokuły i migdały.
Źródła witaminy D: tłuste ryby (np. łosoś, makrela), jaja, masło oraz produkty wzbogacone w witaminę D.
W razie potrzeby pediatra może zalecić suplementację witaminą D lub wapniem, aby wesprzeć leczenie.

Regularna ekspozycja na słońce

Witamina D syntetyzowana jest w skórze pod wpływem promieni słonecznych.

Zaleca się codzienną ekspozycję na słońce przez około 10–15 minut na twarz, ramiona i nogi dziecka, najlepiej rano lub późnym popołudniem, aby uniknąć ryzyka poparzeń słonecznych.
W okresie jesienno-zimowym lub w krajach o niskim nasłonecznieniu konieczna może być dodatkowa suplementacja witaminy D.

Zachęcanie do aktywności fizycznej

Regularna aktywność fizyczna może pomóc wzmocnić mięśnie i poprawić ogólną sprawność dziecka.

Proste formy ruchu, takie jak spacery, zabawy na świeżym powietrzu czy pływanie, sprzyjają rozwojowi kości i mięśni.
Ważne jest, aby aktywność była dostosowana do wieku i możliwości dziecka.

Wsparcie emocjonalne

Dzieci z krzywicą mogą doświadczać trudności związanych z ograniczoną mobilnością lub deformacjami kości. Rola rodziców polega na zapewnieniu wsparcia emocjonalnego, aby dziecko czuło się akceptowane i zrozumiane.

Zachęcaj dziecko do wyrażania emocji i mówienia o swoich trudnościach.
Bądź cierpliwy i wspieraj dziecko w wykonywaniu ćwiczeń fizjoterapeutycznych oraz codziennych aktywności.
Doceniaj postępy, nawet te najmniejsze, aby budować pewność siebie dziecka.

Regularne wizyty u specjalistów

Regularne kontrole u pediatry, ortopedy czy fizjoterapeuty pozwolą na monitorowanie postępów leczenia i dostosowywanie terapii do aktualnych potrzeb dziecka.

Badania kontrolne mogą obejmować ocenę poziomu witaminy D, wapnia i fosforu we krwi oraz badania obrazowe kości.
Konsultacje z fizjoterapeutą umożliwią dobór odpowiednich ćwiczeń i technik wspierających leczenie.

Często zadawane pytania

Jakie są główne przyczyny krzywicy u dzieci?

Krzywica jest najczęściej spowodowana niedoborem witaminy D, który prowadzi do zaburzeń wchłaniania wapnia i fosforu, kluczowych dla zdrowia kości. Może być także efektem niedożywienia lub chorób metabolicznych.

Czy krzywicę można całkowicie wyleczyć?

Tak, przy wczesnej diagnozie i odpowiednim leczeniu krzywica jest w pełni uleczalna. Kluczowe znaczenie ma suplementacja witaminy D, odpowiednia dieta oraz fizjoterapia.

Ile trwa leczenie krzywicy?

Leczenie krzywicy trwa zazwyczaj od 3 do 6 miesięcy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby. W niektórych przypadkach konieczna jest dłuższa terapia oraz regularne kontrole lekarskie.

Czy fizjoterapia jest konieczna dla każdego dziecka z krzywicą?

Fizjoterapia może znacząco pomóc w poprawie kondycji mięśni i korekcji deformacji kości. Chociaż nie każde dziecko wymaga intensywnej fizjoterapii, większość przypadków korzysta z regularnych ćwiczeń pod okiem specjalisty.

Jak zapobiegać krzywicy u dziecka?

Profilaktyka obejmuje zapewnienie dziecku odpowiedniej ilości witaminy D poprzez ekspozycję na słońce, zbilansowaną dietę bogatą w wapń i fosfor oraz regularną suplementację witaminy D zalecaną przez pediatrę.