Co je Křivice? Příznaky Křivice, Léčba a Vliv Nedostatku Vitamínu D na Vývoj Dětí

Co je křivice?

Co je křivice? Křivice je dětské onemocnění kostí, které vzniká nejčastěji v důsledku nedostatku vitamínu D. Tento vitamín je nezbytný pro správné vstřebávání vápníku a fosforu – klíčových minerálů pro zdravý vývoj kostí. Pokud dítě trpí křivicí, jeho kosti jsou měkké, deformují se a růst může být zpomalen. Mezi typické příznaky křivice patří zakřivené nohy, bolesti kostí, svalová slabost a opožděný motorický vývoj. Včasné rozpoznání a cílená léčba křivice – především podávání vitamínu D, změna stravy a v některých případech fyzioterapie – mohou výrazně zlepšit zdravotní stav dítěte. Tento článek se zaměřuje na to, jak křivice nedostatek vitamínu D ovlivňuje dětské zdraví, jaké jsou příznaky a jaké existují možnosti účinné léčby.

Z biomechanického hlediska dochází při křivici k narušení normální struktury a pevnosti kostí. Růstové ploténky v dlouhých kostech, jako jsou femur (stehenní kost) a tibia (holenní kost), se zvětšují a ztrácejí pevnost, což vede k deformacím jako jsou ohnuté nohy (genu varum) nebo nohy do X (genu valgum). Tyto změny mají za následek nerovnoměrné rozložení hmotnosti a způsobují potíže s chůzí a držením těla.

Z anatomického pohledu křivice postihuje více částí kosterní soustavy:

Dlouhé kosti: Zvětšení a deformace růstových plotének.
Lebka: U kojenců dochází k měknutí lebečních kostí (kraniotabes), což se projevuje měkkými místy na hlavě.
Hrudní koš: Může dojít k vytvoření tzv. rachitického růžence, což jsou zduřeniny na přechodu žeber a chrupavky.
Páteř: V závažných případech se může objevit skolióza, kyfóza nebo lordóza, což jsou různé typy zakřivení páteře.
Pánev: Deformace pánve může ovlivnit chůzi a u dívek později i průběh porodu.

Pokud není křivice včas diagnostikována a léčena, může vést k trvalým deformacím, snížení tělesné výšky a poruchám pohybového aparátu.

Incidence

Výskyt křivice se v průběhu let významně snížil díky lepší výživě, fortifikaci potravin vitaminem D a zvýšenému povědomí o významu slunečního záření. Přesto však zůstává problémem v některých oblastech světa a u specifických skupin populace.

Kdo je nejvíce ohrožen?

Kojenci a batolata ve věku od 6 měsíců do 3 let – v tomto období dochází k nejrychlejšímu růstu kostí, což zvyšuje riziko vzniku křivice.
Děti kojené výhradně mateřským mlékem bez přídavku vitaminu D – mateřské mléko obsahuje pouze malé množství tohoto vitamínu.
Děti žijící v oblastech s omezeným slunečním svitem – v zemích s dlouhými zimami a omezeným vystavením slunci je riziko vzniku křivice vyšší.
Děti s tmavou pokožkou – tmavší pokožka produkuje méně vitaminu D při vystavení slunečnímu záření.
Děti z nízkopříjmových rodin – chudší strava s nedostatkem vitaminu D a vápníku zvyšuje riziko.
Oblasti s nedostatečnou výživou – ve vyspělých zemích je křivice vzácná, ale v některých rozvojových oblastech stále postihuje až 10 % dětí.

Navzdory prevenci se občas objevují případy nutriční křivice i v průmyslově vyspělých zemích, zejména u dětí s dietními omezeními, jako jsou vegani nebo děti s potravinovými alergiemi.

Rizikové faktory

K rozvoji křivice přispívá několik rizikových faktorů, které ovlivňují vstřebávání a metabolismus vitaminu D, vápníku a fosforu.

Nedostatek vitaminu D

Vitamin D hraje klíčovou roli v metabolismu vápníku a fosforu. Jeho nedostatek vede k narušení tvorby kostní hmoty a může být způsoben:

Nedostatečnou expozicí slunečnímu záření – děti trávící většinu času uvnitř nebo zcela zakryté oblečením mohou mít nižší tvorbu vitaminu D.
Tmavou pigmentací kůže – tmavší pokožka snižuje produkci vitaminu D i při slunečním svitu.
Používáním opalovacích krémů s vysokým SPF – blokují UVB záření potřebné k syntéze vitaminu D.
Výhradním kojením bez suplementace vitaminem D.

Nedostatek vápníku

Vápník je základním stavebním prvkem kostí. Jeho nedostatek může být způsoben:

Nedostatečným příjmem potravin bohatých na vápník – zejména mléčných výrobků.
Potravinovými alergiemi – děti alergické na mléko často přijímají méně vápníku.
Malabsorpčními syndromy – nemoci jako celiakie nebo Crohnova choroba mohou narušit vstřebávání vápníku.

Nedostatek fosforu

Fosfor je důležitý pro správnou mineralizaci kostí. Nedostatek může být způsoben:

Genetickými poruchami – například hypofosfatemickou křivicí, kdy ledviny vylučují příliš fosforu.
Onemocněními ledvin – zhoršená funkce ledvin může ovlivnit rovnováhu fosforu a vápníku v těle.

Další rizikové faktory

Chronická onemocnění jater nebo ledvin – tyto orgány hrají klíčovou roli při aktivaci vitaminu D.
Poruchy vstřebávání tuků – vitamin D je rozpustný v tucích, a tak malabsorpce tuků může vést k jeho nedostatku.
Nedostatek slunečního světla – v oblastech s dlouhými zimami je vyšší riziko vzniku křivice.

Příznaky

Příznaky křivice se mohou lišit v závislosti na věku dítěte a závažnosti onemocnění. Některé příznaky jsou patrné již v raném věku, jiné se projeví až později.

Deformace kostí

Mezi nejcharakterističtější znaky křivice patří deformace kostí:

Ohnuté nohy (genu varum) nebo nohy do X (genu valgum) způsobené měkkostí dlouhých kostí.
Rachitický růženec – zduřeniny na přechodu žeber a chrupavky.
Kraniotabes – měkká místa na lebce, která se při dotyku deformují.
Deformace hrudníku – hrudník může být vpáčený nebo vystouplý, což ovlivňuje dýchání.
Zploštění lebky – v důsledku měkkých kostí a polohování.

Bolest a svalová slabost

Děti s křivicí často pociťují bolest kostí a svalů, zejména v oblasti nohou a zad. Projevují se také:

Únava a slabost – děti mohou mít potíže s lezením nebo chůzí.
Zpoždění motorického vývoje – opožděné sezení, lezení nebo chůze.

Zpomalení růstu

Křivice může způsobit zpomalení růstu a snížení tělesné výšky. Děti mohou být menší a lehčí než jejich vrstevníci.

Problémy se zuby

Nedostatek vápníku a fosforu ovlivňuje i vývoj zubů:

Zpoždění prořezávání zubů.
Defekty zubní skloviny, což zvyšuje riziko zubních kazů.
Malformace zubů – například špatně vyvinuté nebo křivé zuby.

Včasná diagnóza a zahájení léčby mohou zabránit trvalým deformacím a zlepšit kvalitu života dítěte.

Diagnóza

Diagnóza křivice je založena na kombinaci klinického vyšetření, důkladné anamnézy a laboratorních a zobrazovacích testů. Včasná diagnostika je klíčová pro správné nasazení léčby a zabránění trvalých deformací kostí.

Anamnéza

Lékař začne sběrem podrobných informací o zdravotním stavu dítěte:

Stravovací návyky: Zjišťuje se, zda dítě přijímá dostatek vitaminu D, vápníku a fosforu ve stravě.
Expozice slunečnímu záření: Hodnotí se, kolik času dítě tráví venku, protože vitamin D se tvoří v kůži působením UVB záření.
Kojení: Pokud je dítě výhradně kojeno bez přídavku vitaminu D, zvyšuje se riziko rozvoje křivice.
Rodinná anamnéza: Vyhodnocují se možné genetické predispozice, například na hypofosfatemickou křivici.
Zdravotní stav: Lékař se ptá na chronické onemocnění ledvin, jater nebo střevní poruchy, které mohou ovlivnit vstřebávání živin.

Klinické vyšetření

Lékař provede podrobné fyzikální vyšetření, aby identifikoval typické příznaky křivice:

Deformace kostí: Hledá známky jako ohnuté nohy (genu varum) nebo nohy do X (genu valgum), deformace hrudníku a zploštění lebky.
Kraniotabes: Zjišťuje měkká místa na lebce dítěte, která jsou typická pro křivici.
Rachitický růženec: Tvoří se na přechodu žeber a chrupavky a projevuje se zduřením.
Zpoždění růstu: Sleduje se výška a hmotnost dítěte, které mohou zaostávat za normálními hodnotami.
Svalová slabost: Hodnotí se svalový tonus a motorické dovednosti dítěte.

Laboratorní testy

Pro potvrzení diagnózy a zjištění příčiny křivice se provádějí krevní testy:

Hladina vápníku (Ca): V případech nutriční křivice je často snížená.
Hladina fosforu (P): U některých forem křivice, zejména genetických, bývá hladina fosforu nízká.
Fosfatáza alkalická (ALP): U křivice bývá zvýšená kvůli zvýšené aktivitě kostních buněk.
Parathormon (PTH): Zvyšuje se v reakci na nízkou hladinu vápníku.
25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]: Tento test určuje stav zásob vitaminu D v těle. Hodnota pod 20 ng/ml značí nedostatek vitaminu D.

Zobrazovací vyšetření

Zobrazovací metody pomáhají vizualizovat kostní deformace a potvrdit diagnózu:

Rentgenové snímky: Nejčastěji se snímkují zápěstí a kolena. Typickými znaky jsou zvětšení a rozšíření růstových plotének a demineralizace kostí.
Denzitometrie (DEXA): Měří hustotu kostní hmoty a pomáhá určit stupeň osteomalacie.
Ultrazvuk ledvin: U genetických forem křivice se vyšetřují ledviny na známky poškození.

Léčba a prevence

Cílem léčby křivice je obnovení normální mineralizace kostí, odstranění příčiny nedostatku minerálů a zabránění dalším komplikacím. Prevence hraje zásadní roli v ochraně dětí před tímto onemocněním.

Suplementace výživy

Obnova hladin vitaminu D, vápníku a fosforu je základem léčby.

Vitamin D

Podle doporučení (Munns et al., 2020) se při nutriční křivici podává 2 000–6 000 IU denně vitaminu D po dobu 6–12 týdnů (https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa734).
Po normalizaci hladin se doporučuje udržovací dávka 400–1 000 IU denně.
V těžkých případech může být podána jednorázová vysoká dávka vitaminu D s následnou udržovací terapií.

Vápník

Denní příjem vápníku u dětí s křivicí by měl činit 500–1 000 mg.
Doporučuje se konzumace potravin bohatých na vápník, jako jsou mléčné výrobky, nebo jeho doplnění formou suplementů.

Fosfor

U hypofosfatemické křivice je potřeba pravidelně podávat fosfátové doplňky a současně užívat aktivní formy vitaminu D, jako je kalcitriol (https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1383681).

Farmakologická léčba

V některých případech vyžaduje léčba specifické léky.

Burosumab

Burosumab je monoklonální protilátka používaná k léčbě hypofosfatemické křivice vázané na chromozom X.
Blokuje účinek FGF23, hormonu, který snižuje hladiny fosfátů, a tím umožňuje jejich zpětné vstřebávání v ledvinách (https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1383681).

Kalcitriol a alfacalcidol

U pacientů s poruchami aktivace vitaminu D nebo při ledvinném selhání se podávají aktivní metabolity vitaminu D, jako je kalcitriol nebo alfakalcidol, které zvyšují absorpci vápníku a fosforu.

Fyzioterapie a ortopedická léčba

Fyzioterapie je důležitou součástí léčby křivice a pomáhá obnovit správnou funkci pohybového aparátu:

Posilovací cvičení: Zlepšují svalovou sílu a podporují správné držení těla.
Protahování: Udržuje flexibilitu kloubů a zabraňuje ztuhlosti.
Ortopedické pomůcky: V některých případech jsou předepsány ortézy nebo dlahy k nápravě deformit končetin.
Chirurgická korekce: V těžkých případech s výraznými deformacemi může být nutná chirurgická intervence k narovnání kostí.

Prevence křivice

Prevence je klíčem k zamezení rozvoje křivice, zejména u rizikových skupin.

Suplementace vitaminu D

Pro všechny kojence se doporučuje podávání 400 IU vitaminu D denně od narození, zejména u těch, kteří jsou výhradně kojeni (Munns et al., 2020).
U starších dětí se doporučuje dávka 600–1 000 IU denně, zejména v zimních měsících nebo při omezené expozici slunečnímu záření.

Expozice slunečnímu záření

Sluneční záření hraje klíčovou roli v syntéze vitaminu D. Doporučuje se alespoň 10–15 minut denně vystavení slunci (tvář, ruce, paže) bez opalovacího krému, ideálně ráno nebo odpoledne, kdy je UVB záření optimální (https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.03.025).

Vyvážená strava

Strava by měla obsahovat dostatek vápníku, fosforu a potravin bohatých na vitamin D.
Mezi vhodné potraviny patří mléčné výrobky, tučné ryby (losos, sardinky), vejce a potraviny obohacené o vitamin D.

Programy veřejného zdraví

V některých zemích jsou potraviny (například mléko nebo cereálie) obohacovány o vitamin D jako preventivní opatření proti křivici.
Osvětové kampaně o důležitosti vitaminu D a zdravé stravy hrají významnou roli v prevenci tohoto onemocnění.

Fyzioterapie a křivice

Fyzioterapie hraje důležitou roli v léčbě křivice. Pomáhá zlepšit svalovou sílu, mobilitu a držením těla, což přispívá k lepší kvalitě života dítěte. Přestože fyzioterapie nemůže přímo vyléčit křivici, může pomoci zmírnit příznaky a zabránit vzniku trvalých deformací.

Poznámka: Následující doporučení jsou poskytována certifikovaným fyzioterapeutem a odborníkem na kineziologii a slouží pouze pro informační účely na podporu léčby křivice. Každý případ je však jedinečný. Důrazně se doporučuje konzultovat kvalifikovaného lékaře nebo fyzioterapeuta pro přesnou diagnózu a vypracování individuálního plánu léčby přizpůsobeného potřebám dítěte.

Přínosy fyzioterapie při křivici

Posílení svalstva: Děti s křivicí často trpí svalovou slabostí, která ovlivňuje držení těla a chůzi. Fyzioterapie může pomoci posílit svaly a zlepšit stabilitu.
Zlepšení mobility a rovnováhy: Specifické cviky mohou pomoci zlepšit rovnováhu a koordinaci, což sníží riziko pádů.
Korekce postury: Fyzioterapie může také napomoci ke správnému držení těla a snížit zatížení deformovaných kostí.
Prevence deformit: Pravidelné cvičení může přispět ke snížení rizika rozvoje trvalých kostních deformací.

Příklady cviků pro děti s křivicí

Níže uvedené cviky mohou pomoci posílit svaly, zlepšit flexibilitu a podpořit správné držení těla. Je důležité, aby všechny cviky byly prováděny pod dohledem kvalifikovaného fyzioterapeuta.

Most

Cíl: Posílení hýžďových svalů a spodní části zad.
Provedení: Dítě si lehne na záda s pokrčenými koleny a chodidly na zemi. Pomalu zvedá pánev směrem vzhůru, přičemž zpevňuje hýždě a břišní svaly. V horní pozici setrvá 5–10 sekund a poté pomalu klesne zpět na zem.

Zvedání pat

Cíl: Posílení svalů lýtek a zlepšení rovnováhy.
Provedení: Dítě se postaví rovně s nohama na šířku ramen. Pomalu zvedá paty ze země, přechází na špičky a poté se opatrně vrací do výchozí polohy. Pro podporu může využít židli nebo stěnu.

Protažení zadní strany stehen

Cíl: Zlepšení flexibility hamstringů.
Provedení: Dítě sedí na podložce s nataženýma nohama před sebou. Předklání se dopředu a snaží se dosáhnout na špičky nohou, aniž by pokrčilo kolena. Cvik drží po dobu 10–15 sekund.

Rovnováha na jedné noze

Cíl: Zlepšení koordinace a rovnováhy.
Provedení: Dítě se postaví na jednu nohu a snaží se v této pozici setrvat co nejdéle. Poté nohy vymění. Pro zábavnější formu lze použít míč nebo jinou hračku během cvičení.

Tyto cviky mohou přispět ke zlepšení svalové síly, flexibility a rovnováhy, ale výsledky se mohou lišit v závislosti na závažnosti křivice a fyzickém stavu dítěte.

Jak mohou rodiče pomoci svému dítěti?

Rodiče hrají klíčovou roli v podpoře léčby křivice. Existují kroky, které mohou pomoci zlepšit stav dítěte a urychlit zotavení.

Zajištění vyvážené stravy

Správná strava je zásadní pro podporu zdravého růstu kostí. Rodiče by měli dbát na to, aby dítě přijímalo dostatek vitaminu D, vápníku a fosforu.

Potraviny bohaté na vápník: mléčné výrobky, brokolice, špenát a mandle.
Zdroje vitaminu D: tučné ryby (losos, makrela), vejce a potraviny obohacené o vitamin D.
Pokud je potřeba, lékař může doporučit doplnění vitaminu D ve formě kapek nebo tablet.

Podpora sluneční expozice

Vitamin D se přirozeně tvoří v kůži při expozici slunečnímu záření.

Doporučuje se 10–15 minut denně pobytu na slunci s odkrytým obličejem, pažemi a nohama.
Přímé sluneční záření by mělo být vyváženo ochranou před spálením.

Povzbuzování k pravidelnému cvičení

Fyzická aktivita pomáhá posilovat kosti a svaly.

Doporučuje se podpora aktivit jako je chůze, plavání nebo jednoduché cvičení podle doporučení fyzioterapeuta.
Cvičení by mělo být přizpůsobeno schopnostem dítěte a mělo by probíhat pravidelně.

Poskytování emocionální podpory

Děti s křivicí mohou mít problémy s pohybem nebo se cítit odlišně od ostatních. Rodiče by měli:

Poskytovat emocionální podporu a povzbuzení.
Podporovat dítě v aktivitách, které mu přinášejí radost a zlepšují sebevědomí.
Trávit s dítětem kvalitní čas a podporovat jeho aktivní zapojení do každodenních činností.

Pravidelné kontroly u lékaře

Je důležité, aby dítě pravidelně navštěvovalo lékaře a fyzioterapeuta pro sledování pokroku v léčbě.

Krevní testy mohou sledovat hladinu vitaminu D a minerálů.
Zobrazovací vyšetření pomohou vyhodnotit stav kostí.
Pravidelná fyzioterapie zajistí správný průběh cvičení.

Často kladené otázky

Co způsobuje křivici u dětí?

Křivice je způsobena nedostatkem vitaminu D, vápníku nebo fosforu, které jsou nezbytné pro zdravý vývoj kostí. Nejčastější příčinou je nedostatečná expozice slunci a špatná výživa.

Je možné křivici úplně vyléčit?

Ano, křivici lze ve většině případů úspěšně vyléčit pomocí doplnění vitaminu D, vápníku a vhodné fyzioterapie. Klíčová je včasná diagnóza a zahájení léčby.

Jak dlouho trvá léčba křivice?

Délka léčby závisí na závažnosti onemocnění, ale první zlepšení se obvykle objeví po 3–6 měsících. V některých případech může být nutná dlouhodobější léčba a sledování.

Je fyzioterapie nezbytná pro všechny děti s křivicí?

Fyzioterapie může být velmi užitečná, zejména pokud dítě trpí deformacemi kostí nebo svalovou slabostí. V každém případě je potřeba individuální přístup a doporučení odborníka.

Jak mohu zabránit vzniku křivice u svého dítěte?

Prevence spočívá v dostatečném přísunu vitaminu D a vápníku, pravidelném pobytu na slunci a pestré stravě. U kojenců se doporučuje suplementace vitaminu D již od narození dle pokynů pediatra.